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Disordine cranio-mandibolareLa dimensione verticale e la normocentrica nel metodo del professor Giovanni Luksich stomatolo gnatologo Il fine della gnatologia sarebbe quello di determinare, con la massima precisione, i rapporti intramascellari statici e dinamici normali . I disordini cranio-mandibolari interessano un'altissima percentuale degli esseri umani con una certa prevalenza del sesso femminile. Non sempre c'è corrispondenza tra il grado del disordine e la sintomatologia. Con i recenti studi sulla postura la gnatologia è deputata a studiare e possibilmente a risolvere tutta la problematica dei disordini cranio-mandibolari che vanno assumendo importanza sempre maggiore nel contesto delle alterazioni posturali dalla volta cranica agli arti inferiori. Purtroppo le correnti pratiche diagnostico-terapeutiche al riguardo non danno il dovuto non trascurabile peso alla possibile interferenza di eventuali disordini cranio-mandibolari, mentre una corretta pratica gnatologica consentirebbe con semplicità e grande precisione la diagnostica della presenza o meno di una tale patologia, rendendo possibile una impostazione terapeutica più rispondente limitando, innanzitutto, il protrarsi per il malato di non trascurabili sofferenze e inoltre gli oneri economici non indifferenti per complessi e quasi sempre inutili orientamenti diagnostici e spesso, purtoppo, anche terapeutici. In origine e oggi Per il passato, nella routinaria pratica odontoiatrica (e purtroppo ancora oggi) veniva considerato valido il rapporto cranio-mandibolare determinato dall'occlusione abituale del soggetto, sia sul piano orizzontale che verticale, fra gli elementi dentari antagonisti presenti nelle due arcate, superiore ed inferiore, indipendentemente dal loro numero a disposizione. I primi che si sono trovati nella necessità di determinare tali rapporti sono stati gli odonto-protesisti impegnati nella riabilitazione protesica delle due arcate completamente edentule. I mezzi impiegati sono stati esclusivamente empirici, del tutto arbitrari e dettati dalle esperienze di singoli operatori. Soltanto in un secondo tempo, pur trascurando il valore della dimensione verticale intramascellare , sorse il principio che sul piano orizzontale la mandibola dovesse essere portata nella posizione più retrusa; ciò veniva ottenuto con le tecniche più varie: o invitando il soggetto a deglutire, o a chiudere la bocca con la testa rovesciata all'indietro o a chiudere la bocca mantenendo la punta della lingua rovesciata all'indietro a contatto della superficie più distale della volta palatina, o con la spinta della mandibola verso l'indietro praticata manualmente dall'operatore agendo sul mento del paziente; questa ultima tecnica, impiegata da molti ancora oggi, è quanto mai irrazionale in quanto l'energia della spinta non può sempre essere identica come pure la sua esatta direzione e nello stesso tempo, l'istintiva reazione di controspinta del soggetto in esame non può essere sempre la stessa in quanto non vi è mai un rapporto costante di intensità tra spinta e controspinta. Soltanto nel 1910, per merito di Alfred Gysi di Zurigo e' stato possibile non limitarsi alle determinazioini pressapochiste sopra descritte. Il Gysi infatti propose una tecnica biomeccanica che denonminò tracciato di arco gotico per registrare nell'edentulo la posizione fisiologicamente più retrusa della mandibola sul piano orizzontale. A.G.E.LK (apparecchio-endo-orale- Luksich) Dopo un attento esame delle varie possibilità ho optato per l'indirizzo proposto dal Gysi e ho messo a punto l'A.G.E.LK, apparecchio che ho via via perfezionato, che uso costantemente e che consente di determinare la NORMO-BIO-CENTRICA con l'approssimazione del decimo di millimetro per quanto riguarda la verticalità e del centesimo di millimetro la relazione centrica sul piano orizzontale. Tali registrazioni statiche sono trasferibili anche su un semplice occlusore. Sempre con l'A.G.E.LK si ottengono le registrazioni intermascellari dinamiche e cioè: protusiva, retrusiva, lateralità e lo sviluppo tridimensionale del tracciato (S:T:T). Esse vengono condotte dal paziente nella più completa autonomia, senza la pur minima interferenza esterna, nel pieno rispetto della dinamica mandibolare enunciata dal Christensen di Copenaghen il quale nel 1905 stabilì che i movimenti fisiologici della mandibola sul piano orizzontale sono sempre curvilinei in protusione, retrusione e in lateralità, come risulta anche dallo schema occlusale proposto dal Posselt nel 1957. E' ovvio che tali registrazioni dinamiche possono essere trasferite, sempre con assoluta precisione, su un articolatore a valore individuale, atto a riceverle. La posizione del condilo Le mie ricerche ed esperienze cliniche, tutte ben documentate, mi hanno portato alla conclusione che la posizione del condilo nella sua cavità articolalare cambia ad ogni minimo variare del grado di apertura della mandibola. Ad ogni sia pur limitatissima escursione mandibolare in apertura e chiusura il condilo e' soggetto istantaneamente a due movimenti: A- un movimento rotatorio sull'asse intercondilare: B- Un movimento translativo in avanti o indietro nella sua cavità articolare.: Tra questi due movimenti non esiste un rapporto costante per ogni grado di escursione della mandibola in apertura e chiusura, nel senso che per ogni pur minima variazione di altezza di apertura e chiusura si ha una diversa entità del movimento rotatorio sull'asse intercondilare rispetto al movimento traslativo con una preponderanza ora dell'uno ora dell'altro. E' ovvio quindi che ad ogni variazione dell'altezza intermascellare, il condilo avrà una posizione diversa nella sua cavità articolare. Così per portare il condilo nella precisa posizione che dovrà avere in normo-occlusione è assolutamente necessario determinare prima l'altezza verticale intermascellare della normo occlusione: Per tale determinazione, in anni di ricerca, sono venuto a conoscenza di vari indirizzi proposti per ottenerla, ma non ho mai avuto a disposizione il mezzo rispondente. L'unica tecnica ed i relativi apparecchi che ho potuto impiegare a tale scopo sono stati quelli proposti negli anni '60 da Bernard Jankelson di Seattle mediante l'elettrostimolazione con il Myomonitor e le registrazioni con il Kinesiografo. Ho dovuto rinunciare a tale indirizzo per i seguenti motivi: 1-La relazione centrica che si otteneva con l'elettrostimolazione non mi ha mai dato delle registrazioni ripetibili; 2-L'impossibiltà di trasferire esattamente tali registrazioni su un articolatore. Lo stesso dicasi per l'elettromiografia, che pur se impiegata con tecnica e strumenti adeguati, deve essere considerata unicamente un mezzo di ricerca e non applicabile nella pratica gnatologica routinaria. Decondizionamento del sistema stomatognatico Per determinare i rapporti intermascellari normali in un soggetto che presenti un disordine cranio-mandibolare, sia esso soggettivamente asintomatico o con una sindrome algico-disfunzionale limitata soltanto al sistema stomatognatico o anche diffusa al complesso posturale, è indispensabile procedere al decondizionamento del sistema stomatognatico del paziente mediante una ginnastica attiva mandibolare con l'impiego dell'A.G.E.LK. Il paziente pratichera' questa ginnastica nell'altezza verticale corretta, consentita da un dispositivo endorale con punta e placca su cui di volta in volta verrà delineato il tracciato. Ogni 20 giorni l'operatore controllerà con l'esecuzione di un nuovo tracciato. Una volta avvenuto il decondizionamento del sistema muscolare, confermato dal tracciato, il paziente potrà portare il N.O.P. La durata del trattamento varia secondo i casi fino a quando, cioè, il paziente non sia in grado di portare la mandibola in posizione intermascellare di riposo ossia di completo rilassamento. La dimensione verticale intermascellare Per determinare la dimensione verticale io parto sistematicamente dalla altezza intermascellare di riposo che, come ha precisato J.R.Thompson di Chicago nel 1949, è fisiologicamente propria in ciascun individuo fin dalla nascita. Thompson ha definito questa posizione "posizione di riposo" perchè in essa i muscoli elevatori della mandibola sono in massimo equilibrio tra loro. Il tono muscolare ovviamante non è lo stesso in quanto il tono dei muscoli elevatori e' leggermente superiore a quello dei muscoli abbassatori; infatti, mentre questi ultimi sono completamente inerti, quelli elevatori devono sopportare il peso della mandibola e quello delle parti molli che ad essa sono fissate. Soltanto a questo punto si è in grado di determinare l'altezza della normo-occlusione che, secondo Jankelson, deve essere più bassa di un millimetro e mezzo rispetto all'altezza di riposo e costituisce lo spazio libero di inocclusione (free way space) in corrispondenza dei 16 - 15 - 25 - 26- e dei 46 - 35 - 36. Ho accettato tale dimensione data la costante conferma clinica positiva ottenuta nel trattamento delle sindromi algico- disfunzionali gnatologiche che hanno costituito per me una determinante spia di controllo sulla sua validità. Pertanto, contando su tale mia esperienza clinica positiva, applico sistematicamente uno spazio libero di inocclusione di un millimetro e mezzo nella determinazione della normo-bio-centrica occlusale in tutti i casi e, quindi, anche in quelli che, privi di una sintomatologia algica soggettiva, non potrebbero offrirmi alcun riscontro. Relazione centrica Sia l'altezza di riposo che quella occlusale devono essere determinate sempre in normo-bio-centrica per ottenere la quale io impiego il tracciato proposto da Gysi. Il vertice del tracciato indica il punto esatto della bio-centrica nella relativa altezza in cui il tracciato è stato fatto. Mantenendo sempre la stessa altezza di tracciamento, il tracciato, ripetuto anche per innumerevoli volte e sia pure a notevoli intervalli di tempo, risulta sempre identico. Ed e' proprio questa ripetibilità che conferma come tale tecnica si fondi su base scientifica. Trasferimento delle registrazioni Ottenuta sul paziente la normo-bio-centrica statica in altezza occlusale normale, si è in grado di trasferire tali determinazioni con la stessa precisione, sia su un articolatore a valore medio, sia su un semplice occlusore. N.O.P.(Normal occlusal plane o piano di normo occlusione) Nel soggetto in trattamento, sia che esso presenti un disordine cranio-mandibolare soggettivamente asintomatico o con una sindrome algico disfunzionale limitata soltanto al sistema stomatognatico o anche una patologia neuromuscolare e articolare posturale irradiata in vari distretti del corpo, completate le determinazioni gnatologiche mediante l'A.G.E.LK, i rapporti intermascellari normali così ottenuti devono essere mantenuti Differenza fra N.O.P. e Bite La differenza fra N.O.P. e bite e' enorme. Mentre il N.O.P. viene costruito nei rapporti occlusali normali , il bite invece viene costruito nei rapporti occlusali abituali, e quindi patologici Riabilitazione Dopo aver portato il N.O.P. per il tempo necessario, conservando il benessere ottenuto con la normo-occlusione, si può procedere alla finalizzazione del trattamento che verrà programmato a seconda dei casi e dell'età dei pazienti: Per stabilizzare la dimensione verticale si propone: 1 - ricostruzione delle due arcate. Nessun aggiustamento con molaggio sara' necessario sulle capsule, che, dopo l'esatta misurazione, usciranno dal laboratorio nella forma corretta. 2 - N.O.P.in metallo con superficie masticante. E' previsto nei casi in cui le condizioni del paziente non consentano la ricostruzione. Applicazioni della normo-centrica La normo-bio-centrica dovrebbe essere presa in esame con maggior frequenza in quanto la gnatologia interessa numerose specialità medico-chirurgiche in cui determinate manifestazioni patologiche possono essere riferibili a dei disordini cranio-mandibolari. E' ovvio che la gnatologia dovrebbe costituire il cardine della competenza stomatologica in quanto riguarda tutte le sue branche dalla ortognatonzia, alla parodontologia, alla conservativa, alle riabilitazioni odonto-protesiche di ogni tipo, all'implantologia, alla chirurgia maxillo-facciale. Prima di iniziare altre pratiche di ricerca terapeutiche si ha una sicura possibilità di escludere il problema del disordine cranio-mandibolare, partendo con determinazioni atraumatiche di assoluta precisione e sempre identiche. Mi sono sempre messo a disposizione di colleghi che nella pratica gnatologica seguono indirizzi diversi dal mio per eventuali utili confronti, senza però avere mai ottenuto il minimo cenno di interesse. Mi auspico che per il futuro ci si possa aprire alla possibilità di uno scambio e reciproca informazione. Rimango pertanto a disposizione di chi voglia esprimere un giudizio o avere ulteriori delucidazioni. Il dovere gnatologico Riporto qui un commento intitolato "il dovere gnatologico" scritto dal dott. Maurizio Tognetti di Bologna a seguito di una conferenza da me tenuta nel giugno del 1977: Nella metamorfosi ideologica e nella ventata di follia collettiva che hanno investito nell'ultimo decennio la nostra specialità, il "top" della dabbenaggine è stato raggiunto senza dubbio da chi- e non tutti erano mezze figure- ha propandato un'odontoiatria svincolata dalla medicina. A costoro- forse-avrebbe fatto un gran bene ascoltare, la lezione dedicata alla gnatologia del professor Giovanni Luksich. Nella pratica di una stomatologia di un certo rispetto- egli ha detto- in particolare da quando il termine "postura" ha cominciato ad espandersi, l'osservanza dei principi di natura gnatologica (che è medicina ad alto livello) costituisce un dovere ben preciso, anche perchè a causa dei disordini cranio-mandibolari a effetti irradiantisi a tutto il corpo, condiziona ormai ogni branca specialistica. Limitarsi ad una conservativa a se stante, o applicare una protesi senza il dovuto rispetto della gnatologia, significa esercitare un'odontoiatria addiritura pericolosa da classificare - ormai anche nei testi- come "dentistica impropria". Si Invitano gli operatori che considerano l'importanza della dimensione verticale e usano adeguati strumenti di misurazione, a comunicarcelo ed eventualmente a spedirci materiale fotografico di casi particolari risolti con bilanciamento e acquisizione della corretta dimensione. merkabaitalia@hotmail.com |